Лечение боли. Медицина боли. Боль как болезнь. Изучение боли.

Фото Наталии ДИДЕНКО

Боль как рукой снимает

Часто хроническая боль становится отдельным тяжелым заболеванием. Но справляться с ней можно

Ирина СТОЛЯР / 30.08.2007

Для этого нужно уточнить причину боли, устранить ее и, при необходимости, перепрограммировать периферические нервы на нормальный режим работы.

Микрооперации такого уровня проводятся в Украине в "Центре Медицины боли" Вячеславом Гасиным. Право и опыт работы на уровне нервной системы Вячеслав Борисович приобрел за 15 лет практики в клиниках Голландии, Италии, Германии, Израиля. И сегодня врачу приходится трудиться на "два фронта", принимая пациентов как из Украины, так и со всего мира.

В Соединенных Штатах в наше время любой человек знает, что такое медицина боли. В России о лечении боли впервые заговорили лет 6–7 назад, когда там появились специализированные клиники. А первая украинская открыла свои двери посетителям всего три месяца назад. За два года подготовки Центр оснастили современным западным оборудованием для микроопераций и физиотерапии.

Суть лечения проста. Врач снимает острую боль, воздействуя на нервные окончания, которые передают болевые импульсы к мозгу. Например, при лечении воспалений корешков и их отека (межпозвоночной грыжи) используются специальные лекарства-стероиды, которые не попадают в кровь и не дают побочных эффектов, но эффективно лечат отек и воспаление. Проникая в нужное место с помощью иглы, врач вводит средство в определенную точку на защемленном нерве и в наболевшем месте наступает покой надолго, если не навсегда. Бывает такое, что хронические боли продолжают мучить пациента, когда изначальная их причина уже снята. Отыскав "дезинформаторов", врач перепрограммирует их работоспособность либо радиочастотой, либо с помощью высоких температур, которые подаются на кончик иглы (прогреваний). Работая с нервными узлами, врач деликатно обходит те их части, которые отвечают за моторные функции организма (движения, рефлексы), а воздействует только на чувствительные веточки, которые вызывают боль.

– Чтобы делать такие манипуляции, навигация внутри человеческого организма должна быть экстраточной, порядка долей миллиметра, – рассказывает Вячеслав Гасин. – Поэтому диагностику проводим тремя параллельными методиками одновременно. Первый – это электролокация, когда специальными, покрытыми изолирующим составом иглами мы подходим к нервам и, не касаясь их, даем слабые электрические раздражения. Нервы на них отвечают, и таким образом мы точно знаем, на каком расстоянии от волокон находится манипуляционная игла (чтобы случайно не задеть "не тот" нерв. – Авт.). Также наша техника позволяет видеть саму иглу внутри тела в реальном времени. А чтобы сделать картинку четче во время операции, вводим специально контрастное вещество, которое подкрашивает очертания спинно-мозговых корешков, рядом с которыми мы работаем. Вещество это абсолютно безопасно для организма.

Длится такая процедура обычно до 40 мин. Еще полчаса больной отдыхает, и за его состоянием наблюдают врачи. Как правило, боли покидают пациента еще на манипуляционном столе – на годы или навсегда. В 20% случаев через несколько месяцев требуется повторная процедура.

Особенно поражает эффект при лечении воспаления тройничного нерва. В"Центре Медицины боли" справляются с заболеваниями, на терапию которых уходит немало сил и времени у неврологов и невропатологов,. Тяжелые женские мигрени, причина которых часто кроется в проблемах шейного отдела позвоночника, нервных узелках шеи и основания черепа - еще один пример эффективной работы центра. Нередко приходится бороться с болями в районе солнечного сплетения. Лечат в Центре и боли при некоторых онкологических заболеваниях.

– Мы беремся лечить в основном тех людей, которым никто в Украине не смог помочь, – говорит Вячеслав Гасин. – Человек должен сначала пройти консервативную терапию и только, если она не помогает, можно переходить к радикальным средствам. Лечение боли – это целый раздел медицины, который сложился на стыке анестезиологии, нейрохирургии, невропатологии и фармакологии.

Благодаря радиочастотным технологиям врачи отрасли получили возможность восстанавливать те детские рефлексы, которые защищают малышей от боли во время частых падений. Когда ребенок научится хорошо ходить, эти рефлексы у него затухают. Воздействуя на спинной мозг, медики как бы перезапускают их через ДНК нервных клеток и используют как союзника в борьбе с различными хроническими болями.

Боль как самостоятельная форма болезни.

М.Л. Кукушкин
ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Понимание сущности боли является залогом ее успешного лечения. Наиболее часто боль является сигналом опасности при повреждении тканей. Несмотря на наличие неприятных ощущений боль в данном случае полезна, она выполняет физиологическую функцию – охраняет организм от чрезмерных повреждений. Как только сигнальная функция боли исчерпывается, боль превращается во зло, покоряет сознание человека, становится патологической, приобретает форму самостоятельной болезни. Грань, отделяющая физиологическую боль от патологической достаточно условна, и во многом определяется физическим и психологическим состоянием человека.

В настоящее время предложено несколько классификаций боли. В зависимости от локализации повреждения, боль может быть разделена: на соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов), соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы), висцеральную (при повреждении внутренних органов). Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями, а при повреждении структур ЦНС - центральными болями. В случае не совпадения боли с местом повреждения выделяют проецируемую и отраженную боли. Например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела. Отраженная боль возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела. Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина-Геда.

В клинике для акцентирования внимания на причинах, вызвавших боль, используется этиологическая классификация. Примерами таких болей являются: послеоперационная боль, онкологические боли, боли при артритах и др.

Особое значение для дифференцированной терапии болевых синдромов имеет патогенетическая классификация, основанная на выделении главного, ведущего механизма в формировании патологической боли. Согласно этой классификации различают три основных типа болевых синдромов: соматогенные (ноцицептивные), нейрогенные и психогенные. Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. В свою очередь соматогенную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, сосудистые боли, боли у онкологических больных, стенокардия, боли при желчно-каменной болезни и многие другие.

Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением периферических или центральных структур ноцицептивной системы и формированием в них стойких агрегатов гиперактивных нейронов. Примерами таких болевых синдромов являются невралгия тройничного нерва, фантомно-болевой синдром, таламические боли, каузальгия.

Особую группу составляют психогенные боли или боли психологической природы, которые могут возникать вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными факторами. Одним из механизмов формирования такого типа болей является обусловленное психо-эмоциональными факторами рефлекторное напряжение мышц, приводящее к развитию в зоне напряжения ишемизации тканей и болезненного дискомфорта. Наиболее типичным примером является головная боль напряжения. При тревожно-фобических состояниях боль может рассматриваться как конверсионный процесс, превращающий психологический конфликт в физическое страдание, которое поддерживается или усиливается негативными воспоминаниями и мыслями. Кроме этого, психогенные боли могут возникать как бред или галлюцинация у пациентов с психозами и исчезать при лечении основного заболевания.

По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль. Острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. В ряде случаев причина хронической боли вообще может не определяться. Патогенез хронического болевого синдрома сложен и связан с формированием особого патодинамического состояния – патологической алгической системы, которая является основой стереотипного болевого поведения. В данном случае необходимо помнить, что боль - это, прежде всего, неприятное ощущение, сопровождающееся эмоциональным напряжением. Согласно определению Комитета по упорядочиванию терминов Международной ассоциации по изучению боли, активность, возникающая в ноцицепторах и ноцицептивных путях при повреждающих стимулах, не является болью, а отражает процесс обнаружения и передачи сигнала. Конечная же оценка (восприятие) ноцицептивных сигналов нашим сознанием в виде ощущения, эмоции и реакции зависят от множества психологических и социальных факторов. Боль всегда субъективна. Одно и то же раздражение может восприниматься нашим сознанием по-разному. Неуверенность в себе, страх усиливают боль, в то время как гнев и ярость снижают болевую чувствительность. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта и культуры. Благодаря процессу узнавания, сравнения текущей боли с предыдущим болевым опытом во многом определяется конечное проявление боли – выраженность мимики, наличие или отсутствие стонов, степень страдания, которые посредством механизмов памяти закрепляются в особое “болевое поведение”, характерное для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом. Необходимо подчеркнуть, что для хронических болевых синдромов характерна комбинация патогенетических механизмов, когда к ведущему основному механизму (соматогенному или нейрогенному) присоединяется психогенный, усугубляющий клинические проявления боли. Поэтому при лечении хронических болевых синдромов наряду с этиопатогенетической терапией, необходима продуманная коррекция личностно-психологических проблем с использованием психотерапевтических методов (гипноз, аутотренинг, групповая или семейная психотерапия)

Возрастные и половые различия боли.

Решетняк В.К. Учебно-научный центр МЦ УД Президента РФ, Институт общей патологии и патофизиологии РАМН

При диагностике и лечении целого ряда болевых синдромов необходимо учитывать особенности болевого восприятия у людей разного пола и различного возраста. Это особенно важно при наличии болевых синдромов висцерального генеза. Влияние возраста на интенсивность восприятия боли до настоящего времени остается не достаточно изученным. Клинические наблюдения в большинстве случаев свидетельствуют о том, что интенсивность болевого восприятия снижается с возрастом. Например, число случаев безболевых инфарктов увеличивается у пациентов старше 65 лет (Luisiani L. et al., 1994; MacDonald et al., 1983), увеличивается также число случаев безболевой язвы желудка (Clinch et al., 1984; . Scapa et al., 1989). Однако эти феномены могут объясняться различными особенностями проявления патологических процессов в пожилом возрасте, а не снижением болевого восприятия как такового. Исследование величины порогов болевого восприятия у пожилых пациентов дают противоречивые результаты. По данным одних авторов болевые пороги у пожилых пациентов повышаются (Chakour et al., 1996), по данным других исследователей понижаются (Collins, Stone, 1996) или остаются неизменными (Harkins, Chapman, 1977).
Однако, пороги болевой чувствительности являются показателями уровня восприятия физиологической боли и не могут отражать особенности восприятия патологической боли, которая обычно имеет место в клинике. При моделировании патологической боли у людей при помощи капсаицина, было показано, что у престарелых людей ощущение боли и гипералгезия длятся дольше чем у молодых. Авторы этого исследования пришли к заключению, что у престарелых пациентов снижена пластичность ЦНС при длительном болевом раздражении, что в клинических условиях проявляется более медленным восстановлением и длительной повышенной болевой чувствительностью после повреждения тканей (. Zheng et al., 2000).
Мужчины и женщины воспринимают и переносят боль по разному. Из хирургической практики известно, что девочки и женщины в первые дни послеоперационного периода чаще жалуются на боль чем мальчики и мужчины (Puntillo, Weiss, 1994). При проведении стоматологических процедур также отмечено, что женщины испытывают более интенсивные болевые ощущения, чем мужчины (Morin et al., 2000). При предъявлении одинаковых по интенсивности болевых раздражителей у женщин объективный показатель боли (расширение зрачка) выражен больше (Ellermeyer, Westphal W, 1995). Специальное исследование проведенное на новорожденных показало, что девочки проявляют более выраженную мимическую реакцию в ответ на болевое раздражение чем мальчики (Guinsburg et al., 2000). Считается, что особенности восприятия боли у мужчин и женщин обусловлены гормональными различиями между полами. При некоторых болевых состояниях у женщин описаны различия в восприятии боли в зависимости от созревания, беременности, менопаузы и старения. У мужчин, также некоторые болевые патологии проявляют различный характер в различные периоды жизни. Кроме того, у женщин различные формы боли изменяются в зависимости от фазы менструального цикла (Bradshaw et al., 2000). Прогестерон ассоциируется с аналгезией и анестезией потому, что некоторые болевые состояния (мигрень) проходят или ослабевают при беременности или в середине лютеиновой фазы менструального цикла, а другие типы боли ослабевают у животных во время лактации (когда уровень прогестерона повышен). Эстроген может усиливать заживление ран и также может вызывать аналгезию, поскольку некоторые болевые состояния усиливаются после менопаузы, когда эстроген снижается (например, суставные и вагинальные боли) (Ashcroft et al., 1997). Похожие соображения относятся и к тестостерону, потому что некоторые болевые симптомы, например, стенокардия, становятся более выраженными у мужчин, когда с возрастом тестостерон снижается (Berkley, 1997).
В экспериментах на животных показано, что половые гормоны, в частности, эстроген и прогестерон влияют на опиатную систему, участвующую в механизмах антиноцицепции (Bradshaw et al., 2000).
На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы:
Число детей и подростков страдающих хроническими болевыми синдромами различного генеза может достигать 10-12 % от всей популяции. Девочки испытывают хроническую боль чаще чем мальчики и наибольшая частота случаев хронической боли у девочек отмечается в 12-14 лет. Независимо от пола могут одновременно присутствовать несколько хронических болевых синдромов.
У пациентов старше 65 лет число безболевых инфарктов и безболевых язв желудка увеличивается. Однако это не свидетельствует о снижении болевого восприятия у престарелых людей. У них снижена пластичность ЦНС, что проявляется замедленным восстановлением и увеличением длительности боли после повреждения тканей.
Мужчины и женщины воспринимают боль по разному. У девочек и женщин пороги болевого восприятия и толерантность к боли ниже, чем у мальчиков и мужчин. Женщины чаще, чем мужчины в течение жизни испытывают головные и висцеральные боли, как острого характера, так и хронические.
Висцеральная боль при определенных патологиях внутренних органов менее предсказуема у женщин, чем у мужчин, вследствии чего эти патологии хуже диагностируются и лечатся у женщин.
В интраоперационном и постоперационном периодах женщины нуждаются в большем обезболивании, чем мужчины.

Невралгия (воспаление) тройничного нерва

еЛечение боли при заболевании раком

Боль как рукой снимает

Часто хроническая боль становится отдельным тяжелым заболеванием. Но справляться с ней можно