Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

 Грыжа межпозвонкового диска

До 80% взрослого населения страдает из-за болей в спине. Дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее выражены в возрасте от 25 до 55 лет и являются  наиболее частой причиной временной утраты трудоспособности и нередко — инвалидизации пациента. Более  50% всех хирургических вмешательств в стационарах нейрохирургического профиля выполняется по поводу патологии дисков на пояснично-крестцовом уровне.

Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее распространенным и самым тяжелым проявлением остеохондроза позвоночника. При этом развивается болевой корешковый синдром, который может сопровождаться парезами или параличами мышц нижних конечностей, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов.

Болезнь возникает в результате разрыва межпозвонкового диска. Образуемая при этом грыжа, выпячиваясь назад и в сторону, давит на спинномозговой нерв в месте его выхода из спинномозгового канала.

Практически у всех больных основной жалобой является болевой синдром  в нижней части спины. Затем появляются боль и слабость в одной из ног, часто с потерей чувствительности. При движениях, кашле, чихании или натуживании, боли в спине и ноге усиливаются и часто становятся настолько интенсивными, что больной нуждается в постельном режиме.

Оперативное вмешательство  рекомендовано при неэффективности консервативной терапии, когда боль продолжает беспокоить больного. Абсолютным показанием к операции является возникновение паралича конечности или чаще стопы, а также нарушение функции мочеиспускания.

Для лечения данной патологии в нашей клинике применяются малоинвазивные вмешательства – микродискэктомия и эндоскопическая портальная микродискэктомия в зависимости от показаний к применению той или иной методики.

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала чаще всего отмечается на поясничном уровне. Сужение просвета позвоночного канала может быть обусловлено развитием грыжи межпозвоночного диска, опухоли, травматическим повреждением, утолщением желтой связки, артрозом фасетных суставов, ростом остеофитов, протрузией дисков, спондилолистезом и некоторыми другими причинами.

Наиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симптомокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

Суть лечения состоит в том, чтобы расширить суженый канал позвоночника. Операция проводится с целью восстановления первичной формы позвоночного канала. Уже на следующий день после операции пациент может вставать и ходить. Иногда операцию заканчивают стабилизацией позвоночника.

Впервые задняя стабилизация была выполнена в 1948 году. Фиксация производилась пластиночной системой за остистые отростки позвонков. С учетом биомеханических свойств позвоночника такая стабилизация не являлась достаточно эффективной. С 80-х годов начались разработки транспедикулярных систем, позволяющих выполнить более жесткую и надежную фиксацию. Наиболее известны системы «Diapason» фирмы Stryker, «Sextant» и «Legacy Longitude» компании Medtronic. В последние годы появились и успешно используются динамические системы стабилизации позвоночника, позволяющие сохранять подвижность заинтересованного позвоночно – двигательного сегмента («Diam», «Coflex»,  «PEEK Rod»).

Правильная оценка патологических изменений со стороны позвоночника, индивидуальный подход к выбору стабилизирующей системы позволяет устранить или значительно уменьшить болевой синдром у пациентов с дегенеративно – дистрофическими заболеваниями позвоночника и активизировать больных с травмой позвоночника в раннем послеоперационном периоде.

Спондилолистез

Костно-связочный аппарат позвоночного столба устроен так, что бы создавать стабильность позвоночника. Повреждение или дефект в пределах структур поясничного отдела позвоночника могут быть источником боли в пояснице. Щелевидный дефект межсуставной части дуги позвонка называют спондилолизом. Если трещина встречается с обеих сторон дуги позвонка, позвоночник способен соскользать вперед, это состояние называется спондилолистезом. Эти заболевания встречается приблизительно у 5-6% людей.

Спондилолиз и спондилолистез могут быть источником боли в пояснице. Однако наличие спондилолиза или спондилолистеза не означает, что больной будет жаловаться на боли, иногда эти заболевания проходят безсимптомно. Люди с этими заболеваниями относятся к более высоким группам риска, по сравнению с людьми которые их не имеют. Боль может возникать при движениях, или сдавливающая боль, отдающая в ногу, которая возникает при компрессии нервного корешка.

Сдавление и раздражение нервных корешков вызывают сжимающие боли. Чаще всего встречаются при спондилолизе и вызваны тем, что на месте расплавленной дуги позвонка организм, пытаясь препятствовать этому, образует дополнительные костные разрастания, которые оказывают непосредственное давление на корешки.

При спондилолистезе тоже встречается сдавливание нерва. Смещаясь кпереди вышележащий позвонок ущемляет нервные корешки и сужает спинномозговой канал, сдавливая его содержимое.

Корешковая боль, вызванная компрессией нерва, отдает в ногу. Так же это может вызвать онемение и слабость мышц, иннервируемых этим нервом.

Показанием к оперативному лечению является боль в позвоночнике с ограничением функции ходьбы — невозможность передвигаться на длинные дистанции без вынужденных остановок, или синдром «нейрогенной перемежающейся хромоты».

Стабилизация при повреждениях позвоночника является одним из условий, выполнение которых позволяет рассчитывать на положительный результат лечения. К заболеваниям позвоночника требующим стабилизации относят травматические повреждения, опухоли позвонков, дегенеративные заболевания позвоночника (спондилолистез, многоуровневые стенозы с явлениями нестабильности).

Впервые задняя стабилизация была выполнена в 1948 году. Фиксация производилась пластиночной системой за остистые отростки позвонков. С учетом биомеханических свойств позвоночника такая стабилизация не являлась достаточно эффективной. С 80-х годов начались разработки транспедикулярных систем, позволяющих выполнить более жесткую и надежную фиксацию. Наиболее известны системы «Diapason» фирмы Stryker, «Sextant» и «Legacy Longitude» компании Medtronic. В последние годы появились и успешно используются динамические системы стабилизации позвоночника, позволяющие сохранять подвижность заинтересованного позвоночно – двигательного сегмента («Diam», «Coflex»,  «PEEK Rod»).

Правильная оценка патологических изменений со стороны позвоночника, индивидуальный подход к выбору стабилизирующей системы позволяет устранить или значительно уменьшить болевой синдром у пациентов с дегенеративно – дистрофическими заболеваниями позвоночника и активизировать больных с травмой позвоночника в раннем послеоперационном периоде.

Компрессионный перелом позвонка

Есть несколько причин компрессионных переломов. Если позвонок слишком слаб, чтобы удержать нормальные осевые нагрузки, то может потребоваться незначительное давление для того что бы его разрушить. Большинство здоровых костей может выдержать давление, а позвоночный столб в состоянии поглотить удар. Однако при резких значительных нагрузках один или несколько позвонков может сломаться.

Одной из частых причин компрессионных переломов позвоночника является остеопороз. Это системное заболевание приводит к потере массы костной ткани, ослабляя кость, делая ее не способной нести нормальные нагрузки. В конечном счете, перелом может случиться при обычном наклоне кпереди. Остеопороз — самая частая причина компрессионного перелома. 40% всех женщин к 80 годам имели хотя бы один компрессионный перелом позвоночника. Если перелом будет вызван внезапной травмы, то первым проявление будет резкий болевой синдром в области позвоночника, руках или ногах. Так же Вы можете чувствовать слабость и онемение, если при переломе были повреждены нервные структуры позвоночного столба. Если разрушение позвонка будет постепенным (при остеопорозе), то будет умеренный, постепенно нарастающий болевой синдром.

При тяжелых формах компрессионных переломов задние части тела позвонка могут смещаться в спинномозговой канал, оказывая давление на спинной мозг. К счастью это встречается не часто.

Таким образом, наиболее частыми  причинами поражения тел позвонков являются:

  1. «Критический» остеопороз позвоночника.
  2. Опухоли тела позвонка (среди доброкачественных опухолей – прежде всего агрессивные гемангиомы, среди злокачественных —  миеломная болезнь),  метастатическое поражение тела позвонка (единичные метастазы, локализующиеся в пределах пораженного тела позвонка).
  3. Травматические повреждения позвонков (компрессионные переломы тел позвонков 1-2 степени, посттравматический остеонекроз тел позвонков).

Лечение поврежденных позвонков на протяжении многих лет представляло трудности, обусловленные, с одной стороны, недостаточным эффектом консервативных методов лечения, с другой — ограниченными возможностями открытых хирургических вмешательств. Внедрение в 1984 году французскими учеными методики пункционной вертебропластики позволило качественно улучшить лечение пациентов с поражением позвонков.

Пункционная вертебропластика это малоинвазивный метод стабилизации пораженного тела позвонка путем вводимого в него костного цемента через тонкую пункционную иглу. Вводимый в тело позвонка в жидком состоянии костный цемент через 10-15 минут полимеризуется и превращается в массу каменистой плотности, таким образом, укрепляя пораженное тело позвонка. Операция проводится под местной анестезией. Для улучшения обезболивающего эффекта внутривенно вводятся анальгетики. Все манипуляции выполняются под рентгенологическим контролем. Это позволяет избежать травмирования спинного мозга и нервных корешков в ходе операции.  Активизация пациентов осуществляется спустя 2 часа после проведенной операции, а средняя длительность пребывания в стационаре не превышает 2-х суток. Главным клиническим эффектом при пункционной вертебропластике является устранение болевого синдрома.

Основными факторами, обеспечивающими эффект пункционной вертебропластики, являются:

1.Консолидация тела позвонка.

2.Обеспечение осевой стабильности пораженному телу (что препятствует или останавливает прогрессирование компрессионного перелома тела позвонка).

3. Устранение боковой деформации позвонка.

4. Химическое и температурное воздействие костного цемента на опухолевую ткань (что приводит к гибели опухолевых клеток).

5. Термическое воздействие на болевые рецепторы приводит к уменьшению болевого синдрома.