ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОТОРЫМИ К НАМ ОБРАЩАЮТСЯ:

Возрастные изменения в позвоночнике

взрослого человека (остеохондроз)

Ишиас (невралгия седалищного нерва)

Невралгия тройничного нерва

Постгерпетическая невралгия

Межреберная невралгия

Головная боль

Болезнь Рейно

Грыжи дисков

Фантомные боли

Лицевые боли

Боли шейного и грудного

отделов позвоночника

Боли при некоторых видах

онкологических заболеваний

Посттравматические боли

Боли в суставах конечностей

Боли в области малого таза

и промежности

Спондилоартроз ( спондилез)

Боли в плечевом суставе

Периферическая невропатия

( диабетическая, ишемическая,

токсическая)

Кокцигодиния

Возрастные изменения в позвоночнике взрослого человека (остеохондроз).

Известное в обиходе понятие «остеохондроз» пациенты, как правило, связывают с большим многообразием возрастных нарушений в позвоночнике, известным медицине. Время, старые травмы и вредные привычки ускоряют процессы старения. Однако, новейшие диагностические тесты и методики лечения, применяемые в нашем центре, помогают справляться со многими проблемами пациентов независимо от его возраста.

Существует несколько заболеваний, способных привести к боли в спине при старении позвоночника. Основные: дегенерация диска (вырождение, ухудшение качества тканей, остеохондроз), спинальный стеноз (сужение позвоночного канала) и спондилолистез (смещение позвонков по отношению друг другу).

Позвоночник стареет как и любая другая часть тела. Старение снижает качество жизни и человек принимает это как должное но, этот процесс не обязательно должен сопровождаться болями и современная медицина в состоянии обеспечить это. Первый шаг в решении проблем старения позвоночника - осознать, что этот процесс начинает ограничивать ежедневную активность. Затем, нужно диагностировать суть проблемы (возможно с использованием МРТ, КТ и т.д.). После этого можно выстроить стратегию лечения и профилактики. Надо понимать, что в современной медицине практически нет возрастных ограничений для лечения.

Одно из наиболее частых нарушений - дегенеративные изменения дисков или остеоатрит ( остеохондроз ) позвоночника. Позвоночник состоит из костей-позвонков, хрящеподобных дисков, суставов и сухожилий. Процессы старения приводят к потере влаги (подсыханию) тканей сухожилий и хрящей, потере упругости, истончению, неспособности противостоять механическим нагрузкам. Дегенерация дисков (остеохондроз) - нормальный процесс и не является проблемой. Проблема возникает, когда диски деформируются и давят на окружающие спинномозговые корешки или спинной мозг. План лечения основан на уменьшении давления на нервы нехирургическими, хотя и занимающими время методами. Применяются: физотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, иньекции стероидов, радиочастотная обработка, декомпрессия дисков, биакулопластика, внутридисковая електротермальная терапия, ранняя реабилитация.

Другим проявлением дегенеративных изменений позвоночника (остеохондроза) является спинальный стеноз. Болезнь проявляется сужением канала заключающего в себе спинной мозг и его корешки. Из-за сужения развиваются признаки сдавления спинного мозга, а не только единичного корешка. После подтверждения диагноза, определения степени сдавления, врач подбирает схему лечения включающую медикаменты, физиотерапию, а возможно и хирургию. Многие проблемы хорошо решаются применением консервативной терапии: противовоспалительных препаратов, физиотерапии и кортизоновых иньекций, радиочастотной обработки.

Хирургия используется, когда применение консервативных методов не дали результата. Во время операции раскрывается канал и высвобождаются сдавленные нервы и спинной мозг. По данным статистики, более 80% пациентов с тяжелым спинальным стенозом могут почувствовать себя лучше в результате декомпрессии.

Дегенеративные изменения позвононочника (остеохондроз) могут привести к состоянию при котором один позвонок соскальзывает по отношению к другому. В этом случае также эффективно консервативное лечение до тех пор, пока сдавление корешков не становится слишком сильным.

Самое важное, что надо помнить об остеохондрозе (дегенеративных изменений позвоночника) – это то, что, оперативное лечение показано при серьезных изменениях, ведущих к неврологической недостаточности. С болью без неврологического дефицита можно справиться консервативными методами.

Ишиас (невралгия седалищного нерва).

Боли связанные с седалищным нервом.

Термин ишиас относится к болям в ноге и, иногда, «мурашкам», онемению, слабости, которые распространяются с нижней части спины, через ягодицу вниз по задней поверхности ноги и боковой поверхности голени. Подавляющее большинство людей с ишиасом поправляются без операции и сложных техник лечения (обычно несколько недель или месяцев). У небольшой части болезнь принимает тяжелое, инвалидизирующее течение.

Клинический диагноз ишиаса относится к группе «радикулопатия», который означает что межпозвоночный диск «выбухает» из своего «нормального» положения в позвоночном столбе и оказывает давление на спинномозговой корешок- нерв формирующий седалищный нерв. Важно понять, что ишиас это симптом, a проблема состоит в том, что что-то сдавливает или раздражает спинномозговые корешки формирующие седалищный нерв. Это не диагноз и не заболевание. Без установки основного диагноза (против симптома ишиаса) невозможно подобрать конкретную процедуру обработки для того чтобы убрать боль седалищного нерва. Общими причинами ишиаса чаще всего являются грыжи поясничных дисков, спинальный стеноз, протрузии и др. дегенеративные заболевания дисков или спондилолистез. Ишиас чаще встречается у людей от 30 до 50. Конкретные события либо травмы редко сразу причиняют ишиас, но создают условия для ускоренных дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника.

Симптомы ишиаса

У некоторые людей, ишиалгия (боль от ишиаса) может быть сильнейшей и инвалидизирующей. У других боль может быть периодической и раздражающей, но способна неожиданно усилиться. Несмотря на то, что ишиас, как правило, сопровождается очень болезненными ощущениями, он редко приводит к необратимому повреждению нерва. Большинство состояний , связанных с ишиасом ограничены во времени от пары недель, до нескольких месяцев. Кроме того, в связи с тем, что в нижнепоясничном отделе позвоночника нет спинного мозга, а только спинномозговые корешки, то грыжа диска в этой анатомической области обычно не приводит к параличу. В случае, когда развивается слабость в ноге либо недержание, задержка стула или мочи, необходимо экстренно обратиться за помощью к специалистам. Это состояние называется синдром «конского хвоста» ( cauda equina syndrome). Также срочному обследованию подлежат пациенты с ишиасом получающие регулярно стероиды, онкологические больные, наркоманы, больные СПИД, необъяснимо и быстро похудевшие.

Лечение ишиаса

Боль по ходу седалищного нерва при ишиасе связана с комбинацией сдавления и воспаления спинномозговом корешке, и лечение сосредотачивается на обоих этих факторах. Типичные приемы лечения включают:

Нехирургические методы лечения ишиаса, которые могут включать один или несколько медицинских препаратов и методик включая альтернативные (мануальная терапия, акупунктура ), и, почти всегда, включают некоторые формы лечебной физкультуры.

Методы нехирургического лечения ишиаса, которые мы применяем включают и лечение боли, и профилактику симптомов ишиаса. Если обычные методы доставки препаратов не эффективны, мы применяем эпидуральные и трансфораминальные методы введения противовоспалительных препаратов.

Хирургия ишиаса, например, микродискэктомия или поясничная ламинектомия и дискэктомия, заключается в извлечении части диска который раздражает спинномозговой корешок. Эти операции направлены на то, чтобы помочь сбросить и давление и воспаление. Применяется либо при развитии синдрома «конского хвоста», либо при неэффективности консервативного лечения и нестерпимой боли.

Воспаление тройничного нерва.

Одно из самых инвалидизирующих и болезненных состояний. Объединяет в себе несколько типов болей, имеющих различные механизмы и, соответственно, оптимальные подходы в лечении:

· Невралгия тройничного нерва 1 типа: чаще пронизывающие, периодические боли.

· Невралгия тройничного нерва 2 типа: встречается реже, боль имеет постоянный, жгучий, сверлящий характер.

· Нейропатическая боль системы тройничного нерва: связана с прямой травмой тройничного нерва или/и проводящих путей системы тройничного нерва.

· Деафферентационная боль системы тройничного нерва: боль в области лица, несмотря на отсутствие в нем чувствительности-болезненная анестезия (anesthesia dolorosa) .

· Симптоматическая невралгия тройничного нерва: чаще ассоциирована с заболеванием рассеянным склерозом.

· Постгерпетическая невралгия тройничного нерва: боли связанные с вспышкой вируса опоясывающего лишая(herpes zoster), чаще в области V1 веточки тройничного нерва и, чаще, у пожилых людей.

· Невралгия коленчатого(geniculate) нерва: приступообразная, простреливающая боль в голубине уха.

· Невралгия языкоглоточного нерва: боль в районе горла, миндалин, запускаемая глотанием.

Причины

Причины нарушений в системе тройничного нерва многообразны: вирусные, механическое сдавление нервной ткани измененными сосудами, опухолями, воспалительными процессами, травмами и т.д. В части случаев, причину установить не удается.

Механизмы

Практически всегда происходит нарушение целостности миелиновой оболочки нервных волокон с нарушением точности проведения чувствительной информации. Информация с волокон, передающих чувство прикосновения, тепла, вкуса и т.д. “перескакивает” на волокна ответственные за болевые сигналы (волокна С-типа). Для центральных структур восприятия боли это сигнал “пожарной тревоги”. Только пожара нет. Есть короткое замыкание в “пожарной сигнализации”.

Диагностика

Клинический и неврологический осмотр. Общий и биохимический анализ крови обязателен для пациентов длительно принимающих carbamazepine. Магниторезонансная томография головного мозга позволяет обнаружить сосудистые, опухолевые, воспалительные, рубцовые изменения, диктующие различные тактики лечения.

Лечение

Медикаментозное:

В последнее время в распоряжение лечащих врачей поступили малотоксичные и эффективные антиконвульсанты -Topiramat (Topamax), Gabapentin (Neurontin,Neiralgin), Pregabalin(Lyrica).

Баклофен очень редко используется для лечения невралгии тройничного нерва. Применение фенибута, пантогама, оксибутирата натрия, миеглинола глицина имеет слабую доказательную базу.

Амитриптилин (Elavil) – прекрасный препарат из группы трициклических антидепрессантов, как и дезипрамин (Norpramin), имипрамин (Tofranil), нортриптилин (Aventyl, Pamelor), но имеет немало противопоказаний и тогда чаще всего используются ингибиторы монаминоксидазы (MAOIs): изокарбоксазид (Marplan), фенелзин (Nardil), транципромин (Parnate), либо-селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(SSRIs): циталопрам(Celexa), эсциталопрам(Lexapro), флюоксетин(Prozac), пароксетин(Paxil, Pexeva), серталин(Zoloft).

Появились сообщения об эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина(SNRIs) венфлаксина (Effexor), далоксетина (Cymbalta).

Небольшая группа пациентов с сочетанной патологией может получать ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и допамина (NDRIs) типа бупропиона (Wellbutrin).

Единичные сообщения исследователей посвящены эффективности ингибиторов обратного захвата и блокаторов рецепторов тразодона (Desyrel), нефазодона (Serzone), мапротилина, миртазпина (Remeron).

Вазоактивные препараты (трентал, кавинтон и др.) применяются при перемежающейся хромоте, сосудистой деменции, серповидноклеточной анемии. Применение при невралгии тройничного нерва спорно по механизму и доказательной базе.

Для уменьшения активности «курковых» зон в острой стадии заболевания действительно применялись местные анестетики - лидокаин, тримекаин, хлорэтил-много лет назад. Эффективность не высока, доступность хлорэтила и препаратов местных анестетиков, способных действовать через неповрежденные кожные покровы, ограничена.

Вмешательства:

Ряд авторов рекомендуют проведение эфферентных методов терапии (плазмаферез, гемосорбция). Непонятен как терапевтический механизм, который пытаются реализовать авторы, так и статистика. Методы не являются общепринятыми к применению по поводу невралгии тройничного нерва.

Хирургическая декомпрессия показана при обнаружении сосудистых либо опухолевых изменений.

Блокады спиртом, глицеролом несут в себе повышенные риски осложнений, в т.ч. спаечных процессов и рецидивов боли.

Чрескожная баллонная микрокомпрессия имеет такие же риски и частоту рецидивов, как и блокады, спиртом и глицеролом.

Радиохирургия при помощи гамма-ножа очень дорогая процедура, не имеющая преимуществ перед радиочастотной ризотомией Гассерова узла тройничного нерва. Отдаленные результаты обработки гамма-излучением нервной системы и тканей черепа при не-онкологических заболеваниях в стадии изучения.

Криодеструкция: устаревшая методика, редко применяемая из-за относительной кратковременности эффекта, травматичности метода (сравнительно толстый криозонд).

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения невралгии тройничного нерва является метод радиочастотной деструкции корешка тройничного нерва. Основным преимуществом метода радиочастотной термодеструкции является то, что размер зоны деструкции может быть адекватно проконтролирован, а электрод с термодатчиком регистрирует температуру в зоне деструкции. Существует возможность установки точного времени воздействия, а контроль электростимуляции и уровня сопротивления позволяет правильно и точно установить электрод. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период и при необходимости возможны повторные сеансы радиочастотной термодеструкции, хотя и редко. Уровень успеха до 98% для радиочастотной термодеструкции. Изредка может возникать снижение роговичного (мигательного) рефлекса на стороне воздействия и преходящая слабость жевательной мускулатуры. Восстановление происходит самостоятельно течение нескольких месяцев и не требует особого вмешательства.

Постгерпетическая невралгия.

Постгерпетическая невралгия (Herpes zoster) приводит к значительным социальным и экономическим потерям преимущественно ввиду утраты больными трудоспособности, ограничений в повседневной активности вследствие выраженной невропатической боли, которая носит длительный, упорный характер и часто резистентна к различным методам терапевтического воздействия. Так, из пациентов с диагностированным опоясывающим герпесом, или опоясывающим лишаем, 45% сообщают о боли, которую испытывают каждый день, 23% – о боли целый день, а 42% – об «ужасной», «мучительной», «изнурительной» боли, что часто и является причиной госпитализации.

Причины
Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Varicella zoster, который в детском возрасте вызывает ветряную оспу. Заболевание характеризуются везикулярной сыпью и нейропатической болью. Эпизод ветряной оспы в детстве дает иммунную защиту от повторной вспышки герпетической инфекции на 40-50лет. Но все эти годы вирусы могут оставаться в организме. После первичной инфекции вирус через сенсорные нервы распространяется в спинномозговой или краниальный ганглий, где и находится в латентном состоянии. В течение этого времени он не размножается, следовательно, не является патогенным. Снижение иммунного контроля ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется опоясывающим герпесом.
К основным факторам риска возникновения постгерпетической невралгии относят возраст, женский пол, наличие боли в период продрома, выраженность острых кожных высыпаний, тяжесть боли в остром периоде.
Все эти факторы взаимосвязаны, поэтому больше пациентов в возрасте 50 лет и старше испытывают тяжелую, нестерпимую боль и имеют более значительные кожные высыпания Herpes zoster, что гораздо чаще приводит к постгерпетической невралгии.

Механизмы
Механизм развития постгерпетической невралгии связан демиелинизацией вирусом и воспалительным процессом (слущиванием миелиновой оболочки, обеспечивающей электрическую изоляцию нервных волокон). «Короткое замыкание» в сигнальной системе организма приводит к включению «сирены тревоги» в ответ на обычное прикосновение, движение и т.д. Это осложнение обычно сопровождается множеством чувствительных расстройств, включая дизестезию (неприятные патологические ощущения), аллодинию (боль, вызванную обычно безвредным стимулом типа легкого контакта) и гипералгезию (боль преувеличенной интенсивности в ответ на обычное болезненное раздражение).
Постгерпетическая невралгия оказывает прямое влияние на разные стороны жизни пациентов, особенно пожилого возраста:
1) физическое состояние – хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, нарушение сна;
2) психическое состояние – беспокойство, тревога, депрессия, затруднение концентрации внимания;
3) социальный статус – снижение социальной активности, изменение социальной роли;
4) ежедневное функционирование – одевание, принятие душа, еда и пр.

Лечение
Лечебная тактика при Herpes zoster включает два основных направления: противовирусную терапию и купирование невропатической боли.

Противовирусная терапия оправданна первые 7-10 дней от начала инфекции. Затем, напряженный иммунный ответ на инфекцию, почти полностью предотвращает распространение вируса и возможность противовирусных препаратов достичь цели.

Лечение нейропатической боли

Медикаментозное:

Препараты с доказанной эффективностью (класс А) – терапия первой линии:
1) габапентин, прегабалин. Более эффективна комбинация габапентина и морфина, чем их раздельное применение;
2) трициклические антидепрессанты;
3) лидокаин 5% местно;
4) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – венлафаксин, дулоксетин (Хеrisar).
Терапия второй линии (класс В):
1) опиоиды (оксикодон, трамадол), СИОЗН, ламотриджин;
2) антиаритмики (мексилетин 450-750 мг/день – побочные эффекты со стороны сердца и желудочнокишечного тракта), капсаицин, СИОЗН (пароксетин, флуоксетин, циталопрам).
Не получено доказательств: карбамазепин, топирамат и окскарбазепин. Устновлен негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA); показана неэффективность низких доз СИОЗН (75 мг венлафаксина и 20 мг дулоксетина).

рекомендации, принятые на IX конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (ЕFNS) в сентябре 2005 г. в Афинах

Вмешательства

· Эпидуральное введение стероидов применяется после прекращения высыпаний и позволяет уменьшить отек, воспаление и боли в зоне поражения.

· Селективные корешковые иньекции стероидов: более сложные, более эффективные процедуры.

· Радиочастотная нейромодуляция спинномозговых корешков: позволяет не только уменьшить проводимость волокон проводящих боль, но и вызвать синаптическую перестройку в зонах входа заднего корешка. Эффект уменьшения нейропатических болей развивается, по нарастающей, в течение 5-8 недель. Одна из самых эффективных процедур в лечении постгерпетической невралгии.

· Чрескожная электростимуляция нервов: портативные приборы, стимулирующие периферические нервы при помощи накожных электродов по определенным протоколам. Эффективность не высока, но подкупает дешевизной и простотой метода.

· Имплантируемые стимуляторы спинного мозга и периферических нервов: устройства аналогичные наружным стимуляторам, но более миниатюрные и вживляются под кожу. Для оценки эффективности необходима пробная имплантация до постоянного вживления. Эффективный, но дорогой метод.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ

- это поражение межреберных нервов воспалительного, травматического или компрессионного характера, сопровождающаяся приступообразными пронизывающими болями, распространяющимися по ходу межреберных промежутков.

Классификация

Специальной классификации межреберной невралгии не существует, различают отдельные формы в зависимости от причины заболевания, а также первичные и вторичные поражения.

Первичные причины:

Ущемление нерва происходит в точке выхода из позвоночного канала либо по ходу межреберного нерва вследствие:

патологии ребер (перелом, опухоль, деформации);

поражение тела позвонка с уменьшением высоты или изменение конфигурации тела позвонка;

патологические изменения в межпозвонковых дисках с потерей ими эластичности, нарушение структуры и изменение формы диска;

изменение в связках и суставах позвоночника воспалительного или дегенеративного характера;

последствия перенесенной герпетической инфекции (поражение на уровне спинно-мозговых корешков);

травматические повреждения, а также микротравматизации при физическом напряжении, особенно в сочетании с переохлаждением;

Вторичные причины:

патологии сердечно-сосудистой системы: острый инфаркт миокарда, ишемия миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит;

плеврит, пневмония, трахеобронхит;

патологический процесс в брюшной полости - пептическая язва, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатит, желчная колика;

заболевания молочной железы (воспаление, опухоль);

инфильтраты, абсцессы кожи и подкожно-жировой клетчатки;

неврозы и неврозоподобные состояния.

У лиц старших возрастных групп имеется сочетание различных факторов.

Обследование больного.

Детальное изучение обстоятельств появления и развития боли, факторов, усиливающих и облегчающих ее, помогают нам установить диагноз при рецидивирующей боли в грудной клетке.

На основании анализа клинического обследования больного, полученных результатов инструментальных исследований устанавливается диагноз.

Лечение

Тактика лечения

Определяется причиной, вызвавшей межреберную невралгию:

· При вторичных невралгиях - лечение патологии внутренних органов в первую очередь

· При первичных – лечение патологии нервной системы и ее проводящих путей

Методы лечения

· Медикаментозное: эффективность зависит от типа и степени нарушений

· Физиотерапия: ограниченно эффективна при миофасциальных болевых синдромах, артропатиях, спондилоартрозах, синдромах ущемления.

· Межреберные блокады: применяются как первая помощь. При выполнении без рентгенологического или ультразвукового контроля несут в себе увеличенные риски ранения сосудов, плевры и легких.

· Эпидуральные стероидные иньекции: эффективны при патологии позвоночника, миелопатиях, радикулопатиях, вовлечении грудной симпатической цепочки.

· Селективные корешковые иньекции: очень эффективны при радикулопатиях, постгерпетической невралгии, артропатиях ребернопоперечных и ребернопозвонковых суставов, синдромах ущемления.

· Радиочастотная деструкция звездчатого узла и грудной симпатической цепочки: эффективны при атипичных, симпатически опосредованных болях в грудной клетке.

· Радиочастотная нейромодуляция спинно-мозговых корешков: доказана высокая эффективность при нейропатических болях в грудной клетке и верхней части живота.

· Радиочастотная денервация медиальной ветви заднего корешка (фацетных суставов): метод выбора при артропатии фацетных суставов грудных позвонков.

· Имплантация стимуляторов спинного мозга и периферических нервстимуляторов: высокоэффективный метод. Применение ограниченно высокой стоимостью имплантов.

· Декомпрессионная нейропластика: очень хорошие результаты при рубцовых и спаечных процессах с вовлечением межреберных нервов и корешков спинного мозга.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ.

Головные боли одна и наиболее частых жалоб врачам. Попытки лечить головные боли прослеживаются в египетских текстах, рукописях Гиппократа, Галена, Цельсия, врачей средних веков и ренессанса. Исследование Nuprin(1985)показало, что головная боль не только одна из самых частых медицинских проблем, но и проблема экономическая. В течение жизни78% американок страдало от болей в голове и потери составили приблизительно $17 миллиардов. Только мигренью страдали18% женщин или 6% населения Соединенных Штатов. По данным исследования в 1 из 4 семей есть персона, страдающая мигренью. Наиболее часто мигрени встречаются между 30 и 45. Когда вы попадаете к врачу с жалобами на головную боль, доктору приходится определить: это первичные головные боли (отсутствие вызывающей боль причины), или вторичные (имеющие причины для боли, например головные боли шейного происхождения). Для того чтобы разобраться, приходится тщательно разбираться с продолжительностью, временем начала и частоты, головных болей. Пациент обратился впервые, несмотря на то, страдает уже много лет? У пациента с диагносцированной мигренью боли неожиданно поменяли характер? Пациент испытал первый приступ головной боли в жизни и пришел, потому что приступ был ошеломляюще силен? Такой приступ головной боли может сопровождать подпаутинное кровотечение (геморрагический инсульт). Пациент проснулся с головной болью? Это может указывать на мигрень, гипертензию, нарушения дыхания во время сна, и т.д. Головные боли постоянно нарастают (подозрение на опухоль мозга)? Головные боли стали хуже реагировать на лекарственную терапию (возможно избыточное использование аналгетиков)? А, может быть, пациент в состоянии четко определить, что провоцирует болевой приступ?

Место максимальной болезненности помогает различить как типы, так и причины головной боли. У 2/3 мигренозные боли односторонни. Боли шейного происхождения чаще сосредотачиваются в затылочной области. Сопутствующие симптомы-нарушения зрения, изменения ощущений и двигательных функций, изменения в уровне сознания-все это важны для установки диагноза и планирования лечения, головных болей.

Некоторые характеристики головной боли пациента настораживают врача из-за опасности неотложных состояний. К ним относятся сыпь, скованность шеи, или лихорадка, которые могут быть связаны с системным заболеванием. Возникновение головной боли после 50 или начало у больного СПИД или онкологического больного; ухудшение головных болей; резкое начало головных болей; признаки неврологической недостаточности-все это требует срочного детального обследования и принятия, экстренных мер. Обследование может включать: лабораторные исследования (особенно при вторичной головной боли). При подозрении на височный артериит (чаще у пациентов старше 50),РОЭ полезный индикатор. Если у пациента признаки неврологического дефицита, то магниторезонансная томография (МРТ) будет самым чувствительным инструментом, позволяющим точно определить характер поражения. Если есть подозрение на инфекцию центральной нервной системы (ЦНС), то обязательна люмбарная пункция(если нет противопоказаний).Компьютерная томография(КТ) остается лучшим инструментом для диагностики острых кровотечений в экстренном порядке. Раннее использование МРТ существенно увеличивает вероятность благоприятного исхода при сосудистой и иной структурной патологии.

Часто мигрени встречаются в детском возрасте. Пик приходится на 7 летних, причем у мальчиков чаще. Очаговые неврологические симптомы встречаются реже, но, в общем, мигрень протекает так же как и у взрослых. Обычно дети жалуются на непереносимость яркого света, головокружение, укачивание.

Наличие мигреней статистически повышает вероятность инсульта (нарушения мозгового кровообращения). Точно причинную связь установить не удалось. Мигрень является таким же фактором риска, как и гипертония и диабет. Важно предупредить пациенток с головными болями не курить и не пользоваться гормональными методами контрацепции.

Хронические ежедневные головные боли это почти 30% из пациентов обращающихся за помощью в центр лечения боли. Чаще всего они связанны с головной болью напряжения, хотя иногда и с классической мигренью.

Пучковые головные боли (кластерные) встречаются у мужчин в 6 раз чаще, чем у женщин. Эти боли буквально возникают пучками, длящимися неделями и даже месяцами и возвращающимися с регулярными промежутками. Они часто будят пациента по ночам и связаны с множественными пусковыми причинами, включая алкоголь и нитроглицерин. Локализация болей чаще односторонняя и вокруг глаза, хотя могут быть вовлечены и другие зоны. Боль жгучая и режущая, мощная. Пациенты беспокойны и часто бьют по голове, чтобы облегчить страдания.

Подходы к лечению головных болей логичны и взвешенны. Симптоматическое лечение зависит от тяжести боли. Неспецифические аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs) либо комбинированные лекарства можно использовать для любого типа головных болей не слишком тяжелого характера. Лекарства группы триптанов включаются в лечебный процесс, когда головная боль, мигрень нетерпима или не реагирует на другие препараты. Необходимо избегать передозировок, что может привести к ежедневной головной боли и потере ответа на профилактическую терапию. Не рекомендуется пользоваться симптоматической терапией самостоятельно чаще 3 раз в неделю. Некоторые синдромы головной боли, например, мигрень, пучковые, и хроническая пароксизмальная гемикрания, имеют четкие алгоритмы симптоматического лечения.

Существует множество вариантов профилактического лечения. В общем, 3 или больше приступа головной боли в месяц со значительной утратой трудоспособности, отсутствием эффекта симптоматической терапии, или наличие типов головной боли с любым риском неврологических нарушений (мигрени с продленной аурой, гемиплегическая мигрень) показание для профилактической терапии. Выбор определенного лекарства основан на его эффективности в каждом конкретном случае и учете возможных побочных эффектов. Пациентов необходимо лечить индивидуально. Препараты, используемые в доказательной медицине для профилактического лечения включают бета-блокаторы, антидепрессанты, блокаторы канала кальция, нестероидные противовоспалительные препараты, противосудорожные(valproate натрия, gabapentin), methylsergide, и альфа-адренэргические вещества (tizanidine). Другими типами профилактических препаратов, которые могут быть использованы, но эффективность которых до сих пор обсуждается, являются topiramate, zonegran, и botulinum токсин.

Некоторые типы головных болей вторичного характера прекрасно отвечают на определенные виды блокад. Ярким примером может быть сфенопалатинный блок при пучковых головных болях и др. головных болях с серьезной вовлеченностью вегетативной части нервной системы.

Грыжи дисков.

Что такое грыжи дисков?
Грыжевое выпячивание пульпозного ядра происходит тогда, когда в межпозвонковом диске, являющимся амортизатором позвонков отмечаются следующие изменения: гелеподобное вещество пульпозного ядра прорывается через фиброзное кольцо ( которое подобно шине автомобильного колеса).

Наиболее часто грыжевое выпячивание происходит в поясничном отделе позвоночника, особенно на уровнях L4-L5 и L5-S1 (L-поясничный отдел S- крестцовый). Это связано с тем, что поясничный отдел несет на себе наибольшую нагрузку веса тела. Наиболее подвержены люди в возрасте от 30 до 40 лет, так как с возрастом эластичность диска и содержание в нем влаги уменьшаются.

Развитие от начальных стадий до истинной грыжи диска может проходить как постепенно, так и с внезапным развитием симптомов. Различают 4 стадии этого процесса: (1) протрузия диска; (2) пролапс диска; (3) выпячивание диска; (4) секвестрация ( разрыв) диска. 1 и 2 стадии считаются не сформированными, в то время как 3 и 4 – это истинные грыжи. Деформация диска, возникающая в результате грыжи, приводит к боли. Как из-за внутренних разрывов диска, так и ущемления окружающих нервов или спинного мозга, которое сопровождается раздражением и болью либо(в запущенных случаях)нарушением кровотока в нерве и его гибелью.Эти процесс может включать чувствительные нарушения (покалывания, онемение), и/или двигательные нарушения (слабость, отсутствие рефлексов).

Клинические проявления зависят от уровня, на котором произошло грыжевое выпячивание. Например:

Шейный – Боль в шее, плечах, голове, руках
Грудной – Боль, отдающая в грудную клетку,живот
Поясничный – Боль в ягодицах, бедрах, голенях,пояснице

Синдром конского хвоста наблюдается при центральной грыже диска и может является серьезным показанием для оперативного вмешательства. При этом имеет место двухсторонняя боль в ногах,слабость в ногах, снижение чувствительности в промежности ( вокруг ануса),нарушение мочеиспускания и дефекации ( недержание кала).

Диагностика
Тщательное неврологическое обследование проводятся с целью определить снижение чувствительных и/или двигательных функций нервной системы и уровень поражения.Рентгеновские снимки могут быть полезны, однако компьютерная томография или магнитно-резонансная томография дают более детальную картину. МРТ- это наилучший метод, позволяющий увидеть мягкие ткани позвоночника, в отличии от рентген исследования.

Рентгенологическая картина грыжи диска

Для установления точного диагноза необходимо сопоставить данные клинического обследования и данные инструментальных методов.

Лечение
Существует рад лечебных тактик консервативного характера для облегчения симптомов, связанных с грыжей диска: от назначения постельного режима и приема нестероидных противовоспалительных препаратов до применения современных мало инвазивных техник введения лекарственных веществ непосредственно к пораженным структурам.

Использование эпидуральных инъекций или селективных корешковых блокад под контролем флюороскопа или компьютерного томографа позволяет быстрее облегчить боль и начать более раннюю реабилитацию, а в ряде случаев - отсрочить оперативное вмешательство.

Новейшие техники декомпрессии (разгрузки) дисков, электротермальной терапии диска прочно входят в жизнь.

Болезнь Рейно (Синдром Рейно).

Причины

· Закупорка крупных сосудов (подключичной артерии, артерий плеча и предплечья)

· Атеросклероз

· Травма (синдром выхода грудной клетки, проникающая, тупая, ятрогенная травмы)

· Артериит (гигантоклеточная инфильтрация, болезнь Такаясу)

· Облучение

· Эмболии (происхождения из сердца или грудного выхода, бактериального эндокардита, микроэмболии из восходящей аорты, парадоксальные эмболии)

· Фибромускулярная дисплазия

· Закупорки пальцевых артерий

· Склеродермия, хондрокальциноз, феномен Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, и телеангиоэктазия(CREST), смешанные соединительнотканные заболевания

· Болезнь Бергера

· Ангииты связанные с гиперчувствительностью

· Гиперкоагуляция, повышенная вязкость крови, канцероматоз

· Профессионально-травматические (возвратные травмы запястья, вибрационная болезнь), ятрогении, спортивные травмы

· Инфекции, повреждения лекарственными препаратами

· Синдром обкрадывания-артериовенозные фистулы и графты

Механизмы

Воспаление, разрастание внутренней оболочки сосудов и атеросклероз приводит к прогрессирующему сужению просвета сосудов. Уменьшение просвета от 50% до 70% порождает симптомы нарушения кровообращения. Усиливается коллатеральное кровообращение. Раньше всего проявляется быстрая утомляемость пораженной области. У пациентов с острыми закупорками коллатерали не успевают сформироваться, кровоток падает ниже критического, вызывая боль и омертвление тканей. Точные механизмы феномена Рейно исследуются. Гладкомышечные клетки прекапилляров спазмируют в ответ на холодовую стимуляцию. Меняется функция и количество адренорецепторов симпатической нервной системы. Различие между болезнью Рейно и феноменом Рейно в том, что при первом сохранен просвет артерий, тогда как при феномене Рейно есть закупорка.

Настораживающие признаки

o Быстрая утомляемость (закупорка подключичной артерии и т.д.)

o Вертебробазилярная недостаточность (синдром обкрадывания подключичной артерии)

o Боль в покое в кистях и пальцах

o Гангрена пальцев

o Синдром Рейно (в том числе и изменение цвета—белый, синюшный, бледно- розовый)

o История табакокурения

o Профессиональный либо спортивный анамнез (работа виброинструментом, молотком, игра в теннис и т.д.)