Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия (Herpes zoster)

 приводит к значительным социальным и экономическим потерям преимущественно ввиду утраты пациентами трудоспособности, ограничений в повседневной активности вследствие ыраженной нейропатической боли, которая носит длительный, упорный характер и часто резистентна к различным методам терапевтического воздействия. Так, из пациентов с диагностированным опоясывающим герпесом, или опоясывающим лишаем, 45% сообщают о боли, которую испытывают каждый день, 23% – о боли целый день, а 42% – об «ужасной», «мучительной», «изнурительной» боли, что часто и является причиной госпитализации.

Постгерпетическая невралгия — причины

Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Varicella zoster, который в детском возрасте вызывает ветряную оспу. Заболевание характеризуются везикулярной сыпью и  нейропатической болью. Эпизод ветряной оспы в детстве дает иммунную защиту от повторной вспышки герпетической инфекции на 40-50лет. Но все эти годы вирусы могут оставаться в организме. После первичной инфекции вирус через сенсорные нервы распространяется в спинномозговые или краниальные ганглии, где и находится в латентном (неактивном) состоянии. В течение этого времени он не размножается, следовательно, не является патогенным. Снижение иммунного контроля ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется опоясывающим герпесом.
К основным факторам риска возникновения постгерпетической невралгии относят возраст, женский пол, наличие боли в период продрома, выраженность острых кожных высыпаний, тяжесть боли в остром периоде.
Все эти факторы взаимосвязаны, поэтому больше пациентов в возрасте 50 лет и старше испытывают тяжелую, нестерпимую боль и имеют более значительные кожные высыпания  Herpes zoster, что гораздо чаще приводит к постгерпетической невралгии.

Постгерпетическая невралгия — механизмы заболевания

Механизм развития постгерпетической невралгии связан демиелинизацией нервов вирусом и воспалительным процессом (слущиванием миелиновой оболочки, обеспечивающей «электрическую изоляцию» нервных волокон). «Короткое замыкание» в сигнальной системе организма приводит к включению «сирены тревоги» в ответ на обычное прикосновение, движение и т.д. Это осложнение обычно сопровождается множеством чувствительных расстройств, включая дизестезию (неприятные патологические ощущения), аллодинию (боль, вызванную обычно безвредным стимулом типа легкого контакта) и гипералгезию (боль повышенной интенсивности в ответ на обычное болезненное раздражение).

Постгерпетическая невралгия оказывает прямое влияние на разные стороны жизни пациентов, особенно пожилого возраста:
1) физическое состояние – хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, нарушение сна;
2) психическое состояние – беспокойство, тревога, депрессия, затруднение концентрации внимания;
3) социальный статус – снижение социальной активности, изменение социальной роли;
4) ежедневное функционирование – одевание, принятие душа, еда и пр.

Постгерпетическая невралгия лечение

Лечебная тактика при Herpes zoster включает два основных направления: противовирусную терапию и купирование нейропатической боли.

Противовирусная терапия оправданна первые 7-10 дней от начала инфекции. Затем, напряженный иммунный ответ на инфекцию, почти полностью предотвращает распространение вируса и возможность противовирусных препаратов достичь цели.

Лечение нейропатической боли.

Медикаментозное:

Препараты с доказанной эффективностью (класс А) – терапия первой линии:
1) габапентин, прегабалин. Более эффективна комбинация габапентина и морфина, чем их раздельное применение;
2) трициклические антидепрессанты;
3) лидокаин 5% местно;
4) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – венлафаксин, дулоксетин (Хеrisar).
Терапия второй линии (класс В):
5) опиоиды (оксикодон, трамадол), СИОЗН, ламотриджин;
6) антиаритмики (мексилетин 450-750 мг/день – побочные эффекты со стороны сердца и желудочнокишечного тракта), капсаицин, СИОЗН (пароксетин, флуоксетин, циталопрам).
Не получено доказательств по поводу применения карбамазепина, топирамата и окскарбазепина. Устновлен негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA); показана неэффективность низких доз СИОЗН (75 мг венлафаксина и 20 мг дулоксетина).

Малоинвазивные вмешательства:

  • Эпидуральное введение стероидов применяется после прекращения высыпаний и позволяет уменьшить отек, воспаление и боли в зоне поражения.
  • Селективные корешковые иньекции стероидов: более сложные, более эффективные процедуры.
  • Радиочастотная нейромодуляция спинномозговых корешков позволяет не только уменьшить проводимость волокон проводящих боль, но и вызвать синаптическую перестройку в зонах входа заднего корешка. Эффект уменьшения нейропатических болей развивается, по нарастающей, в течение 5-8 недель. Одна из самых эффективных процедур в лечении постгерпетической невралгии.
  • Чрескожная электростимуляция нервов: портативные приборы, стимулирующие периферические нервы  при помощи накожных электродов. Эффективность не высока, но подкупает дешевизной и простотой метода.